セルフ健康チェック

※必ず下記内容をご確認の上、お申込みくださいませ!
下記項目の内容に現在または過去を問わず該当する場合は、ご参加できない場合がございます。
また、その他で重病だった病歴や、下記以外の病歴がある方はご連絡ください。
場合により健康診断書又は医師の診断書のご提出が必要となります。

  • ぜんそく(1年以内に発作がある方)
  • 心臓疾患
  • 狭心症
  • 心臓発作
  • てんかん(現在・過去)
  • 自然気胸
  • 肺結核
  • 肺炎
  • 肺気腫
  • 糖尿病(インシュリン使用)
  • アルコール中毒
  • 薬物依存症
  • 不整脈・動悸
  • 高血圧
  • その他循環器系のトラブル
  • 鼻(副鼻腔)のトラブル
  • 中耳炎
  • 花粉症
  • 薬を含むアレルギー
  • 難聴
  • 乗り物酔い
  • 睡眠薬や薬品の常用
  • 閉所・高所恐怖症
  • 情緒不安定
  • 妊娠中
  • 現在伝染病に感染している
  • 満60歳以上

★未成年の方へ
未成年者は保護者の同意書が必要になります。
事前に申込書をメール又はFAXにてお送りいたしますので、必要事項をご記入の上ご持参ください。
(保護者と一緒に来店される方は当日の手続きで大丈夫です。)

 

 

 

 

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執筆者:spitzseko

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